Gentherapie

Goedgekeurd in de VS, Japan en verschillende landen in het Midden-Oosten. De micro-dystrofine-gentherapie van Sarepta (Elevidys, delandistrogene moxeparvovec) is goedgekeurd door Food and Drug Administration (FDA in VS) voor ambulante patiënten vanaf 4 jaar oud zonder een deletie waarbij exon 8 of 9 betrokken is. Elevidys heeft versnelde goedkeuring ontvangen van de FDA voor niet-ambulante Duchenne patiënten zonder een deletie waarbij exon 8 of 9 betrokken.

De goedkeuring is alleen gebaseerd op de expressie van micro-dystrofine. Functionele effecten moeten nog worden bevestigd voor niet-ambulante patiënten. Goedkeuring voor ambulante patiënten was gebaseerd op een bevestigende klinische studie waar het primaire eindpunt niet behaald is (zie hieronder voor meer details).

In afwachting van verder onderzoek naar het overlijden van twee niet-ambulante Duchenne-patiënten als gevolg van acuut leverfalen na behandeling met Elevidys, is de distributie van Elevidys aan niet-ambulante patiënten in meerdere landen per juli 2025 gepauzeerd. 

Doel: Een gezond gen leveren aan Duchenne-spieren om een normale dystrofineproductie mogelijk te maken. 

Uitdaging 1 – toediening van het gen aan de spieren 

We hebben veel spieren – ongeveer 30-40% van ons lichaamsgewicht is spierweefsel – en we hebben meer dan 750 verschillende spieren, die elk bestaan uit miljarden en miljarden cellen. Het gezonde gen moet terechtkomen in een aanzienlijk deel van de celkernen van alle spieren om een therapeutisch effect te krijgen. 

Oplossing 1 

Gelukkig is er een organisme dat vrij goed is in het infecteren van cellen en daarbij het toedienen van genen: het virus. Zo zijn op het gebied van gentherapie virale vectoren ontwikkeld, waarbij de virale genen verwijderd zijn, waardoor er ruimte is voor het nieuwe gen en de gemodificeerde virussen zijn niet langer ziekteverwekkend. 

Uitdaging 2 – het vinden van de juiste virale vector 

De meeste virussen willen delende cellen infecteren. Spierweefsel deelt nauwelijks en is dus een slecht doelwit. Bovendien worden spiervezels omhuld door lagen bindweefsel, die virale deeltjes tegenhouden, zodat het virus de spiervezel niet kan bereiken om zijn DMD-gen te injecteren. 

Oplossing 2 

Er is een virus dat relatief goed is in het infecteren van spiercellen, het zogenaamde AAV-virus. Dit virus kan menselijke cellen infecteren maar is niet pathogeen (d.w.z. het veroorzaakt geen ziekte). Ongeveer 50% van mensen is in het verleden besmet geraakt met een AAV-virus zonder dit te beseffen. Er zijn veel verschillende soorten AAV (zogenoemde serotypen). Voor Duchenne worden bij voorkeur serotypen gebruikt die naar de skeletspieren en het hart gaan. 

AAV-virussen zijn niet exclusief voor het hart en de spieren, een groot deel gaat naar de lever.  

AAV-virussen veroorzaken geen ziektes bij een natuurlijke infectie, maar met gentherapie wordt een zeer grote hoeveelheid (1000x het aantal rode bloedcellen in het menselijk lichaam)  virus geïnjecteerd, waardoor er een immuun reactie start die voor  (ernstige) bijwerkingen kan zorgen.  

Uitdaging 3 – de genetische code van dystrofine klein genoeg maken 

Helaas is het AAV-virus zo klein dat de genetische code van dystrofine niet past (het hele gen is ~500 keer te groot, de genetische code ~4 keer te groot). 

Oplossing 3 

Wetenschappers hebben geprobeerd om het kleinst mogelijke DMD-gen te creëren, die alleen de meest essentiële delen bevat (micro-dystrofine). De genetische code van dit micro-dystrofine is klein genoeg om in de AAV-vector te passen. Dit micro-dystrofine bevat slechts ~32% van het volledige dystrofine-eiwit en is kleiner dan de dystrofines die bij Becker-patiënten worden aangetroffen. In het Duchenne-muismodel (mdx-muis) resulteerde behandeling met micro-dystrofine bevattende AAV-virussen in een verbeterde spierkwaliteit en -functie. 

Uitdaging 4 – Immuunrespons 

Omdat het lichaam niet weet dat het AAV-micro-dystrofine goede bedoelingen heeft, zal er een immuunreactie op de virussen plaatsvinden. 

Oplossing 4 

Om de immuunreactie te verminderen worden hoge doses van corticosteroiden gegeven wanneer de AAV-micro-dystrofine wordt toegediend. Ondanks de corticosteroiden zal er nog steeds een immuunreactie plaatsvinden door de AAV, gezien de extreem grote hoeveelheid virale deeltjes die gebruikt worden bij gen therapie (100,00 miljard virusdeeltjes per kg lichaamsgewicht). 

Veel mensen zijn geïnfecteerd geweest met een subtype van AAV (serotype). Deze personen hebben antilichamen tegen AAV die zouden voorkomen dat ze virale vectoren van dat specifieke subtype, en vaak ook andere AAV subytpes, zouden kunnen ontvangen. Aangezien er een enorme hoeveelheden virussen wordt gebruikt voor AVV-micro-dystrofine-genterapie, zou de immuunrespons zeer gevaarlijk en potentieel dodelijk zijn. Het percentage mensen met AAV-antilichamen varieert per regio (bijvoorbeeld 20-50% in de westerse wereld, maar hoger in Azië) en per serotype (bijv. hoger voor AAV2 dan AAV74). Manieren om een immuunrespons op de AAV-deeltjes te vermijden worden onderzocht, men zou bijvoorbeeld de antilichamen eruit kunnen filteren (plasmaferese) of de productie van de antilichamen kunnen remmen. Deze strategieën worden momenteel geëvalueerd in klinische onderzoeken voor Elevidys. 

Buiten deze klinische trials worden Duchenne-patiënten met antilichamen tegen AAV voorlopig uitgesloten van klinische studies met AAV-micro-dystrofine of behandeling met micro-dystrofine. 

Naast de immuunreactie veroorzaakt door de AAV, ontwikkelen sommige patiënten ook een immuunreactie door de micro-dystrofine. Zie hieronder voor meer informatie. 

Het gentherapieproduct bestaat uit de virale vector (AAV) en het gen dat wordt toegediend. Voor Duchenne is dit een micro-dystrofinegen met een ‘volumen switch’ (promotor) die ervoor zorgt dat de micro-dystrofine alleen in spierweefsel wordt aangemaakt. 

Er lopen momenteel onderzoeken met vijf variaties van AAV-micro-dystrofine. Deze variaties verschillen in het type AAV dat wordt gebruikt, de delen van dystrofine die zijn geselecteerd voor de micro-dystrofineversies en de gen ‘switch’ die wordt gebruikt om een juiste expressie van de micro-dystrofine in de skeletspieren en het hart te garanderen. 

Tot nu toe zijn >1000 Duchenne-patiënten behandeld met AAV-micro-dystrofine (in klinische trials of commercieel). Gedetailleerde bevindingen van elke studie en resultaten worden hieronder per bedrijf weergegeven. De algemene bevindingen zijn echter als volgt: 

• Micro-dystrofine wordt hersteld in 5-80% van de spiervezels op een niveau van 1-90% van normaal. Hogere doses virus resulteren in hogere niveaus van micro-dystrofine. 

• AAV-gentherapie kan leiden tot ernstige bijwerkingen, zoals ernstige misselijkheid en braken, leverschade, ontsteking in het hart (myocarditis), voorbijgaand nierfalen en dood.  

• Een type bijwerking, trombotische micro-angiopathie (TMA), lijkt primair door AAV9 veroorzaakt te worden, gezien dit type AAV een specifiek deel van de immuunreactie activeert (aanvullende activatie). TMA wordt geassocieerd met nierfalen en een afname in bloedplaatjes en problemen met rode bloedcellen. Sterfte door acuut leverfalen is enkel gerapporteerd bij AAV74. Helaas zijn er tot op heden 6 Duchenne patiënten overleden na het verkrijgen van AAV therapie.  

• De kans op deze bijwerkingen neemt toe naarmate er grotere hoeveelheden virussen worden gebruikt. Oudere patienten zijn over het algemeen zwaarder, waardoor zij meer virusdeeltjes ontvangen. Hierdoor hebben oudere patienten een grotere kans op bijwerkingen. Verder zijn oudere patienten minder in staat om met de ernstige bijwerkingen om te gaan door de ademhalings en hart pathologie.  

Bij een subgroep van patiënten trad een immuunrespons op het micro-dystrofine op, resulterend in rabdomyolyse (afbraak van spieren) en myocarditis (ontsteking van het hart). Dit lijkt geassocieerd te zijn met deleties aan het begin van het DMD-gen. 

Duchenne-patiënten produceren geen dystrofine en het immuunsysteem herkent vreemde eiwitten en valt deze aan. In die zin is het dus niet vreemd dat er een immuunreactie optreedt. Waarom komt dit echter alleen voor bij patiënten met een deletie aan het begin van het eiwit en niet bij alle patiënten? 

Dit fenomeen wordt nog steeds bestudeerd, maar de huidige consensus over hoe patiënten met deleties aan het begin van het gen een anti-micro-dystrofinereactie kunnen hebben, terwijl andere dat niet hebben, is als volgt. De meeste patiënten hebben deleties en de meeste van deze deleties komen voor in het midden van het gen wat codeert voor het herhaaldomein. Het micro-dystrofine heeft de twee cruciale domeinen van het eiwit: het actinebindende deel en het deel dat zich aan de extracellulaire matrix bindt. Voor patiënten met een deletie in het midden van het gen zullen de micro-dystrofinecomponenten niet vreemd zijn. Hun cellen zullen het begin van het eiwit hebben geproduceerd (tot aan de deletie). Dit eiwit is niet functioneel en stabiel, maar het wordt geproduceerd en daarom door het immuunsysteem herkend. Voor deze patiënten zal ook de tweede component van micro-dystrofine, die zich aan de extracellulaire matrix bindt, bekend zijn. In de hersenen worden verschillende dystrofines gevormd, waaronder een zeer korte dystrofine dat alleen het deel bevat dat zich aan de extracellulaire matrix bindt. Voor patiënten met deleties vóór exon 62 kan dit kleinere dystrofine worden geproduceerd. Het micro-dystrofine is als zodanig nooit gezien, maar de individuele componenten zijn wel aangetroffen.   

Bij patiënten met een deletie aan het begin van het gen zal de eerste component echter vreemd zijn, omdat zij deze nooit eerder hebben aangemaakt. Dus wordt het door het immuunsysteem als vreemd herkend en aangevallen. Merk op dat deze herkenning niet bij alle patiënten met de deleties aan het begin van het gen plaatsvindt, maar slechts bij een subset. Het is nog niet bekend waarom het immuunsysteem bij sommige patiënten wel en bij andere niet wordt geactiveerd. Bovendien is het niet bekend of patiënten die het laatste deel van dystrofine niet kunnen produceren, een immuunrespons op micro=dystrofine zullen hebben. Deze mutaties zijn zeer zeldzaam. 

Op basis van deze ontwikkelingen hebben bedrijven hun inclusiecriteria aangepast. Pfizer sluiten patiënten uit met een deletie waarbij exon 9-13 of 29-30 betrokken is. Sarepta/Roche sluiten patiënten uit met een deletie waarbij 1-17 of exon 45 betrokken is. Solid Biosciences zal waarschijnlijk patiënten met deleties waarbij exon 8-13 en 42-45 betrokken zijn, uitsluiten. Voor het goedgekeurde Sarepta-product (delandistrogene moxeparvovec) is het in de goedkeuring van de FDA gespecificeerd dat patiënten met een deletie waarbij exon 8 of 9 betrokken zijn, uitgesloten zijn van behandeling vanwege het risico op een autoimmuunreactie tegen micro-dystrofine. 

(SRP-9001/delandistrogene moxeparvovec/Elevidys)

1. Een open label klinische studie 

In een klinische studie in Columbus, Ohio (gecoördineerd door Sarepta Therapeutics) wordt AAV-micro-dystrofine intraveneus toegediend aan jonge Duchenne-patiënten in combinatie met een hoge dosering corticosteroïden (200.000 miljard virale deeltjes per kg lichaamsgewicht). Er zijn vier patiënten behandeld en de resultaten zijn gepubliceerd. Er werden geen ernstige bijwerkingen waargenomen, maar bij twee patiënten werd braken kort na de infusie gezien. Analyse van spierbiopten 90 dagen na behandeling liet zien dat bij elke patiënt in het merendeel van de spiervezels de micro-dystrofine tot expressie gebracht werd. De totale niveaus waren ~75% van de dystrofineniveaus die worden uitgedrukt in gezonde spieren. 

2. Een placebogecontroleerde klinische studie 

In deze klinische studie kregen 20 patiënten SRP-9001 en 21 patiënten een placebo (om SRP-9001 te krijgen na 48 weken). De behandeling werd goed verdragen waarbij de meeste patiënten milde of matig ernstige bijwerkingen ondervonden. Ernstige bijwerkingen werden bij vier behandelde patiënten (ernstige afbraak van spieren, rabdomyolyse – zie de paragraaf ‘2.2. Immuunrespons op micro-dystrofine’ – en verhoogde transaminasen, een teken van leverschade) en één placebopatiënt (rabdomyolyse) gemeld. Uit een biopsie genomen 12 weken na de behandeling, bleek dat de behandelde patiënten gemiddeld 20% micro-dystrofine produceerden. De patiënten die SRP-9001 een jaar later kregen (degene die begonnen als placebogroep) produceerden 40% dystrofine. Later werd het ontdekt dat deze groep de beoogde dosis had gekregen, terwijl degene die SRP-9001 vanaf begin kregen, een lagere dosis had gekregen, wat waarschijnlijk het lagere niveau van micro-dystrofine verklaart. 

Geen significante verbetering in de North Star Ambulatory Assessment (NSAA) werd gezien bij behandelde patiënten vergeleken met placebo. 

3. Een open-label studie met commercieel geproduceerde delandistrogene moxeparvovec (ENDEAVOUR-studie) 

Dit is een lopende open-label onderzoek om het commercieel geproduceerde delandistrogene moxeparvovec te bevestigen. De resultaten van 12 maanden analyse voor de eerste 20 patiënten (4 tot 8 jaar) zijn gepubliceerd. Een biopsie genomen na 12 weken toonde 54% micro-dystrofine aan. Functie kon alleen worden vergeleken worden met ‘natural history’ (d.w.z. het natuurlijke ziektebeloop) studies. Dit suggereert een langzamere ziekteprogressie. 

Voorzichtigheid is echter geboden bij het interpreteren van de resultaten, aangezien dat de patiënten die met delandistrogene moxeparvovec worden behandeld tijdelijk worden behandeld met hogere doses corticosteroïden die ook de ziekteprogressie kunnen vertragen. 

4. Een placebo-gecontroleerd trial waarin de veiligheid en efficientie in ambulante patienten van 4 tot 8 jaar oud werd getest (EMBARK) 

Dit is een ‘cruciale’ studie die moest bevestigen dat behandeling met delandistrogene moxeparvovec de ziekteprogressie vertraagd, zoals ook werd uiteengezet in de voorwaarden van de FDA toen ze de aanpak voor 4-5-jarigen goedkeurde. Resultaten lieten na een jaar geen significante verbetering zien op het primaire eindpunt; de North Star Ambulatory Assessment scale, voor behandelde patienten ten opzichte van de placebo behandelde patienten. In sommige secundaire uitkomstmaten waren wel significante verschillen te zien, zoals in de tijd om op te staan vanaf de grond, de 10 meter loop test en de passnelheid. Resultaten van een follow-up na twee jaar zijn gepresenteerd. De placebogroep ontving na twaalf maanden de behandeling en vertoont verbeteringen in functionele uitkomstmaten ten opzichte van de uitgangswaarde. Bij de patiënten die aan het begin van het onderzoek zijn behandeld, wordt een verbetering gezien ten opzichte van externe gegevens over het natuurlijke ziekteverloop. 

Ondanks dat de bevestigende studie het primaire eindpunt niet heeft behaald, heeft Elevidys volledige goedkeuring gekregen van de FDA. De behandeling is ook beschikbaar in verschillende landen in het Midden-Oosten. De EMA (Europees medicijn bureau) gaf een negatief advies voor Elevidys in Juli 2025.  

Er lopen momenteel meerdere klinische trials omtrent Elevidys: 

• Een lopende placebogecontroleerde fase 3 studie in ambulante en niet-ambulante patiënten (ENVISION). Deze studie is momenteel gepauzeerd na de dood van 2 niet-ambulante patiënten door de gevolgen van acuut lever falen (zie hierboven). 

• Een lopende open-label studie in Europa voor patienten onder de 4 jaar, gecoordineerd door Roche 

• Een lopende open-label studie in patienten die immuun zijn voor AAV74, waar extra immuunsuppressors (imlifidase) gebruikt zullen worden, en waar plasmapheresie (filteren van antilichamen uit het lichaam) getest zal worden.  

• Alle patiënten die eerder in een klinisch onderzoek met delandistrogene moxeparvovec zijn behandeld zijn opgenomen in een open-label extensiestudie (vervolgstudie). Hier zullen de langetermijneffecten (gunstige effecten en bijwerkingen) worden gemonitord. 

Nadat hun eerste AAV-microdystrofineproduct (SGT-001) suboptimale resultaten liet zien (zie hieronder), heeft Solid een nieuw AAV-microdystrofineproduct ontwikkeld (SGT-003), waarbij de AAV-vector is aangepast om een betere aflevering aan de spieren te bereiken. Dit nieuwe product wordt momenteel geëvalueerd in een klinische studie. De eerste resultaten zijn gerapporteerd op basis van een biopt dat 90 dagen na infusie bij drie patiënten werd genomen. Dit liet niveaus van 110% microdystrofine zien. Tot nu toe is de behandeling goed verdragen. 

Genethon is in 2021 in Europa een klinische studie gestart met AAV-micro-dystrofine-gentherapie (GNT0004). Micro-dystrofine levels van 15-85% werden gemeten in biopten. Hoewel normaliter een daling in de North Star Ambulatory Assessment scale wordt verwacht (gebaseerd op natuurlijk beloop controles), laten de behandelde patienten een stablisatie van de score zien over 1-2 jaar. Genethon verwacht een pivotal studie te starten met dit middel in de herfst van 2025. 

REGENXBIO is een klinisch onderzoek gestart met hun AAV8 micro-dystrofine gentherapie product RGX-202. Tot op heden zijn 3 patienten behandeld met een lage dosis en 2 patienten met een hoge dosis. Micro-dystrofine levels varieren tussen de 11% en 83%. Patienten laten een verbetering zien in de North Star Ambulatory Assesment schaal in vergelijking met hun initiele score, in tegenstelling tot de verwachte daling van de score (gebaseerd op natuurlijk beloop controles).  

Tegelijkertijd was Pfizer fordadistrogene movaparvovec (voorheen PF06939926) aan het ontwikkelen. Verschillende klinische studies zijn uitgevoerd met dit middel:  

Een klinische studie is voltooid waarbij twee verschillende doses AAV-micro-dystrofine worden beoordeeld (in deze studie worden 0,5 en 1,5 keer de dosis gebruikt die in de Sarepta-studies werd gebruikt). Er werden drie ernstige bijwerkingen gemeld: één patiënt ervoer misselijkheid en braken en twee patiënten hadden een immuunrespons op de virusdeeltjes. Één patient ontwikkelde TMA, wat resulteerde in nierschade. Deze patiënt werd bij in ziekenhuis opgenomen en had dialyse nodig. De patiënt herstelde en de nierfunctie is nu normaal. Op basis van deze gebeurtenissen is het protocol voor monitoring bij deze en andere klinische studies met fordadistrogene movaparvovec inmiddels aangepast.  

Uit een kleuringanalyse van dystrofine op een biopsie die twee maanden na de behandeling werd genomen, bleek dat ~38% van de vezels micro-dystrofine tot expressie bracht bij patiënten die met de lage dosis werden behandeld en dat ~69% van de vezels micro-dystrofine tot expressie bracht bij patiënten die met de hoge dosis werden behandeld. Massaspectrometrie-analyse onthulde dystrofineniveaus van respectievelijk ~24% and ~30% voor de lage en de hoge dosis. Omdat er geen Western blot-analyse is uitgevoerd, is een directe vergelijking met de resultaten van Solid, Genethon, Regenxbio en Sarepta niet mogelijk. Wanneer patienten werden vergeleken met externe natuurlijk beloop data, lieten 16 behandelde ambulante patienten een verbetering zien na 2 jaar behandeling in de North Star Ambulatory Assessment scale en de tijd om op te staan vanaf de vloer. 

Ook heeft een placebogecontroleerd onderzoek met 99 patiënten plaatsgevonden om hun micro-dystrofine AAV verder te evalueren. Het primaire eindpunt is niet behaald in deze studie: na 1 jaar hadden behandelde patienten vergelijkbare scores op de North Star Ambulatory Assesment scale in vergelijking met de placebo groep. Ook was er geen verschil zichtbaar in secundaire eindpunten. Micro-dystrofine werd wel geproduceerd in de skeletspieren van de behandelde patienten. Pfizer heeft op basis van deze resultaten besloten de ontwikkeling van fordadistrogene movaparvovec te stoppen. Zij zullen de patienten die de gen therapie hebben gehad blijven volgen voor het evalueren van de lange termijn veiligheid in een open-label studie. 

De klinische trials in oudere ambulante en niet-ambulante patineten en in 2-3 jaar oude patienten zijn gelijktijdig stopgezet. Zij zullen de patienten die de gen therapie hebben gehad blijven volgen voor het evalueren van de lange termijn veiligheid in een open-label studie. 

Een studie gecoördineerd door Solid Ventures werd stilgelegd nadat de eerste patiënt ernstige bijwerkingen had ervaren na infusie van de AAV-micro-dystrofine. De studie werd in juni 2018 hervat en de biopten van de drie patiënten die de laagste dosis kregen (vier keer lager dan in de Sarepta-studie) zijn geanalyseerd, evenals de biopten van drie patiënten die een hogere dosis kregen (dezelfde als in de Sarepta-studie). Dit toonde lage niveaus van dystrofine aan in tot 10% van de spiervezels met niveaus van minder dan 5% van normaal dystrofine bij de lage dosis, en dystrofine in tot 50% van de vezels op niveaus van ongeveer 10% bij de hogere dosis. 

Bijwerkingen werden gemeld bij de eerste patiënt die met de hogere dosis werd behandeld, waaronder een daling van het aantal bloedplaatjes en markers die op leverbeschadiging wezen. De situatie normaliseerde nadat de dosis corticosteroïden werd verhoogd. 

De studie werd in november 2019 voor de tweede keer stilgelegd door de FDA, maar dit werd in oktober 2020 opgeheven. Sindsdien zijn nog drie patiënten behandeld, zonder dat daarbij ernstige bijwerkingen zijn opgetreden. 

De fase 1/2 trials met gentherapie zijn normaliter open label studies waar de functie van de patienten wordt vergeleken met de basis levels en de natuurlijk beloop controles. Fase 3 trials worden vergeleken met placebo groepen.  

Als er een verbetering wordt gezien in de North Star Ambulatory Assessment schaal in de fase 1/2 trials, is het belangrijk om 2 dingen in gedachte te houden:1. Jonge Duchenne patienten laten vaak een toename in de NSAA schaal zien door groei en ontwikkeling. 2. Patienten die gentherapie ontvangen in klinische trials krijgen hogere steroide concentraties dan normaal, wat ook een effect heeft op het functioneren van de spieren, wat tot een jaar merkbaar kan blijven. Hierdoor is het mogelijk dat een toename in de NSAA score niet door de gentherapie wordt veroorzaakt en in ieder geval niet enkel door de gentherapie.  

In placebo gecontroleerde trials waar placebo groepen ook een verhoogde steroide dosis ontvangen, kan de NSAA score beter vergeleken worden. Tot op heden hebben micro-dystrofine gen therapieen geen verbetering laten zien op basis van de NSAA score. Echter waren deze trials relatief kort (1 jaar) en gedaan in jonge patienten, waar een verbetering van de NSAA score verwarcht wordt. Het therapeutisch effect van micro-dystrofine ligt he echter niet in de verbetering van spierfunctie, maar in de vertraging van het ziekte verloop. Om deze reden betekent het feit dat er geen behandel effect zichtbaar was na een observatie periode van 1 jaar niet noodzakelijk dat micro-dystrofine geen therapeutische effecten heeft.  

AAV integreert niet in het menselijke DNA. Dit is goed vanuit een veiligheidsperspectief. Aangezien het micro-dystrofine niet volledig functioneel is, raken de spieren met micro-dystrofine nog steeds beschadigd. Dit betekent dat na verloop van tijd het micro-dystrofine-gen verloren kan gaan. Studies met dystrofische honden suggereren dat het merendeel van het afgeleverde gen na 5 jaar verloren is gegaan. Het is niet bekend of dit bij mensen ook het geval is en, als dat gebeurt, hoelang het micro-dystrofine in de spieren blijft. Het is onwaarschijnlijk dat AAV-gemedieerde toediening van micro-dystrofine een ‘eenmalige behandeling’ voor Duchenne zal zijn. 

Een eerste klinische studie waarbij patiënten lokale AAV-micro-dystrofine-injecties in de armspier kregen, werd uitgevoerd in de VS (Mendell, Xiao Xiao en Samulski). De resultaten van deze studie zijn gepubliceerd. De auteurs rapporteren een zeer slechte expressie van hun versie van micro-dystrofine en ook de verwachte immuunrespons op AAV.